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《汕尾市城镇职工基本医疗保险暂行规定(再次修订)》的通知
打印本页发表时间: 2017-06-01 16:39 浏览次数:信息来源: 汕尾市地方税务局 字号:

汕尾市城镇职工基本医疗保险暂行规定

(再次修订)

 

  第一章 总 

  第一条 为保障城镇职工的基本医疗,推动我市经济发展,维护社会安定,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、省政府《印发关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革规划方案的通知》和《汕尾市城镇职工基本医疗保险制度改革方案》精神,制定本暂行规定。

  第二条 本暂行规定适用于本市辖区内所有企业(包括国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业、乡镇企业等)、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织和中央、省、外地驻汕单位(统称用人单位)及其所属在职职工、退休人员和下岗职工、失业人员(统称参保人)。

  第三条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹,全市医疗保险实行统一政策标准、统一缴费费率、统一待遇计发办法、统一基金核算、统一管理。建立职工基本医疗保险实际缴费年限制度。

  第四条 人力资源和社会保障部门是城镇职工医疗保险行政主管部门,负责政策的制定与实施。社会保险经办机构负责基金筹集、管理和支付。

  第五条 各级人民政府应运用行政、法律、经济手段保证基本医疗保险基金的征缴和支付。遇有特殊情况,基本医疗保险基金不足支付时,由市、县两级政府按比例分担。

 

第二章 基本医疗保险费筹集

  

  第六条  基本医疗保险费由用人单位和参保人共同负担。具体办法如下:

  (一)在职职工:职工基本医疗保险分为统帐结合与单建统筹两种模式,用人单位或参保人选择参加其中一种模式。  

  统帐结合的基本医疗保险费,由用人单位按职工工资总额的6%缴纳,职工个人按本人工资总额的2%缴纳。

  单建统筹的基本医疗保险费,由用人单位按职工工资总额的4.8%缴纳,职工个人不缴费,不建立医疗保险个人账户。

  职工工资总额按国家规定的统计口径计算。职工工资总额高于上年度全市职工月平均工资300%部分免于缴费,低于上年度全市职工月平均工资60%的,按60%的基数缴费。

  (二)退休人员

  1、达到国家法定退休年龄且按月领取养老待遇的退休人员(包括在社保经办机构按月领取养老保险待遇的退休人员和财政供养的机关事业单位退休人员),退休时其在本市职工基本医疗保险实际缴费年限满20年的,继续享受医疗保险待遇;退休时其在本市职工基本医疗保险实际缴费年限不满20年的,按全市上年度职工月平均工资的7%按月缴费至满20年或一次性缴费至满20年(财政供养的退休人员一次性缴费至满20年)。

  2201212月底前按月领取养老待遇的退休人员及财政供养退休人员,按原规定缴纳医疗保险费。

  3、非公有制企业、个体工商户、灵活就业人员、困难企业退休人员可自愿选择参加城乡居民医疗保险。

  (三)失业人员:失业人员在领取失业保险待遇期间按统帐结合的模式参加职工基本医疗保险,所应缴纳的医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不缴费。

  (四)离休人员、老红军、二等甲级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。

  第七条 用人单位依法转让、分立、合并、终止时,要按法定的清偿顺序,清偿欠缴的基本医疗保险费和滞纳金,并一次性为退休人员缴清至满20年。

  第八条 用人单位和参保人应按缴费基数及缴费比例逐月足额缴纳基本医疗保险费。个人缴纳的基本医疗保险费由所在单位在职工工资中代扣代缴。
  个人缴交的医疗保险费在税前提取。
   第九条 随着经济的发展、职工工资增长、物价水平的逐步提高,用人单位和参保人的缴费率经市政府批准后可作适当调整。   

   第十条 基本医疗保险费的列支渠道。

  (一)国家公务员和依照公务员序列管理的有关人员,其单位应缴纳的基本医疗保险费,由同级财政部门按规定在预算中足额安排。
  (二)原享受公费医疗的事业单位职工的基本医疗保险费按应缴纳职工基本医疗保险费的一定比例由同级财政在各项事业费预算中适当补助,与单位预算一并下达事业单位,由事业单位按规定的缴费率缴纳。
  基础教育、基层医疗卫生机构等主要由财政拨款的特殊类型的事业单位,其医疗保险缴费主要由财政拨款安排。财政对不同事业单位医疗保险缴费的具体补助比例,可随着事业单位的改革,由同级财政部门确定。
  (三)企业单位的基本医疗保险缴费在应付福利费中列支,企业离退休人员在劳动保险费中列支。

  (四)灵活就业人员的医疗保险费,由个人负担。

  第十一条 基本医疗保险费由地税部门通过用人单位开户银行托收,任何单位和个人都不得拒付。
   第十二条 用人单位职工工资总额等发生变动时,应在变动后的30日内到地税机关办理变更手续。

  第十三条 社保机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度;财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理;审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计,检查监督情况定期向社会公布。

 

第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户

  第十四条 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人医疗帐户基金,实行单独核算,不得互相挤占。

  第十五条 基本医疗保险统筹基金的构成、管理及使用

  (一)统筹基金包括:用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入参保人个人医疗帐户后的其余部分基金;基金利息收入;滞纳金;财政补贴;社会赞助;其他收入。
  (二)统筹基金的管理:基本医疗保险统筹基金收取后,存放在国有商业银行的社会保险基金财政专户,实行专款专用,当年结余转入下年度使用,任何单位和个人不得挤占、挪用,不得用于平衡财政预算。
  基本医疗保险统筹基金不计征税、费。

  (三)统筹基金的使用:用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗住院费用;用于支付特殊门诊、普通门诊统筹、补充医疗保险等费用;用于支付法规政策规定的其他支出。   

  第十六条 个人医疗帐户的构成、管理及使用

  (一)个人医疗帐户资金来源:参保人本人缴纳的资金;从统筹基金中划转的部分资金;基金利息。
  参加统帐结合模式的在职人员,其个人账户按本人缴费工资的1.5%在统筹基金中划拨;退休人员个人账户按我市2012年度职工月平均工资60%4%在统筹基金中划拨,以后根据我市医保基金收支情况作适当调整。 
  (二)个人医疗帐户的管理
  1. 个人医疗帐户由社保经办机构负责建立。社保经办机构每月在收到单位和个人缴纳的医疗保险费后,按本条第(一)款规定比例,将属个人医疗帐户的资金信息于月底前记入个人账户,参保人可持  社会保障卡用于医疗消费。

  2. 个人医疗帐户的本金和利息为个人所有。若因出国定居或死亡等,个人医疗帐户的本金和利息退回给其本人或法定继承人。   

  3. 职工在同一统筹范围内流动时,社会保障卡可继续使用;在不同统筹范围内流动的,其个人医疗帐户资金本息转移到转入地社保机构。若无法转移的,经社保机构审批同意,可退还其本人。
  (三)个人医疗帐户的使用
  1. 用于支付定点医院门诊费用;
  2. 用于支付定点药店购药费用;
  3. 个人医疗帐户累计结余额超过医疗保险统筹基金起付标准时,可用于支付基本医疗住院费用的自付部分;

  4. 法规、政策规定的其他使用范围。

  第十七条 基本医疗保险统筹基金和个人医疗帐户资金按有关规定计算利息。

      

  第四章 基本医疗保险待遇

 

  第十八条 用人单位和参保人依法缴纳基本医疗保险费后,参保人即可享受基本医疗保险待遇。

  第十九条 参保人享有的基本医疗保险待遇是指在目前经济条件下基本医疗保险支付范围内的、由定点医疗机构和定点药店所能提供的、适宜的诊疗技术服务和用药。

  第二十条 建立职工医疗保险普通门诊和门诊特定项目制度。普通门诊按每人每年10元的标准划入参保人社会保障卡;门诊特定项目管理办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

  第二十一条 参保人住院的,其医疗费用在起付标准(包括起付标准)以下的,由参保个人负担;起付标准以上的,起付标准以上部分由参保人和统筹基金共同负担。
  (一)起付标准为:一级医院为400元,二级医院为600元,三级医院为800元。
  (二)负担比例为:一级医院统筹基金负担95%,个人负担5%;二级医院统筹基金负担85%,个人负担15%;三级医院统筹基金负担80%,个人负担20%
  参保人在非定点医院住院的,个人负担增加5%

  (三)每一医疗保险年度职工医保政策范围内统筹基金最高支付限额为20万元。参保人超出统筹基金年度最高支付限额的医疗费用,统筹基金不予支付。

  医疗保险年度按自然年度计算。

  第二十二条 参保人住院时,在入院前凭社会保障卡和诊断证明到社保经办机构办理住院登记手续。

  参保人因生育或终止妊娠住院的,须提供《计划生育服务证》。

  第二十三条 参保人因病情需要到非定点医疗机构就医的,属危急病的,须在办理住院登记时出具危急病诊断证明;属异地居住或长期在外地工作的,须在办理住院登记时提供异地居住或长期在外地工作的证明材料;因本地医疗条件所限须转往外地就医的,须出具首诊医疗机构转院证明。

  第二十四条 参保人因病情危急需先行住(转)院的,可先住(转)院,并在住(转)院当天起5个工作日内凭有关证明材料补办住院登记手续。

  第二十五条 参保人因出差、探亲、休假、旅游、退休后在异地居住住院或派驻外地(境内)期间住院,其费用由参保人到社保经办机构结算。
  第二十六条 参保人住院治疗终结,可出院仍不出院者,经医疗技术鉴定小组确认治疗终结成立,则其住院医疗费用自终结之日起由个人自理。

  第二十七条  参保人在非定点医疗机构住院的,其医疗费用须于出院之日起30天内到社保经办机构办理医保费用报销手续,逾期不予受理。

  第二十八条 有下列情况之一者,职工医保基金不予支付:  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的。

  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

 

第五章 基本医疗保险医疗管理

  第二十九条 基本医疗保险实行定点医疗制度。

  定点医疗机构和定点药店的资格由市人力资源和社会保障局根据国家、省的有关规定审查确定。
  选定定点医疗机构和定点药店应符合多层次、多种类、布局合理、方便参保人就医购药、公平竞争、确保质量的原则。具体要求按国家、省有关规定执行。
  第三十条 定点医疗机构和定点药店要积极配合医改工作,进一步推进医药卫生体制和药品流通体制改革,实行医药分开核算、分别管理制度。
   第三十一条 定点医疗机构及其医务人员要严格执行诊疗常规,认真核实参保人的身份,坚持出入院标准,并按基本医疗保险范围提供基本医疗服务,遵守诊疗技术规范,合理诊疗,合理用药,因病施治,优质服务,减少医疗资源浪费。
   第三十二条 定点医疗机构及其医务人员提供超出基本医疗保险范围的诊疗服务和药品,要向参保人说明并征得其同意,其费用不得在基本医疗保险统筹基金中开支,由参保人自付。

  第三十三条 城镇职工基本医疗保险住院费用采用按总额预付付费、人均次住院费用付费、按病种付费和按服务项目付费等方式结算。具体结算办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定。
   第三十四条 社保机构与定点医疗机构和定点药店订立有关基本医疗保险的协议,明确双方的责任、权利和义务。

  第三十五条 人力资源社会保障部门和社会保险经办机构应定期检查定点医疗机构和定点药店在诊疗服务、用药过程中执行基本医疗保险制度的情况,包括参保人出入院情况、医疗处方、诊疗报告单、医疗费用收据等有关资料。
   第三十六条 定点医疗机构和定点药店每月应向社保经办机构报送《医疗保险住院费用结帐单》、《医疗保险门诊费用结帐单》和其它有关资料。社保机构对医疗费用情况进行审核,对不符合医疗保险规定的费用要予以扣减,并于次月20日前与定点医疗机构和定点药店进行结算。

  第三十七条  建立退休人员年度验证制度。未在规定时间到本市社保经办机构办理年度验证手续的,从次月起停止享受医疗保险待遇;逾期验证的不予补划个人帐户;验证后发现冒领医疗保险待遇的,由社保经办机构予以追回。

  第三十八条 卫生行政主管部门和药品管理部门和价格主管部门应分别加强对定点医疗机构和定点药店的管理,督促定点医疗机构和定点药店逐步提高诊疗服务的技术含量,合理用药,控制医疗费用的增长幅度。

 

第六章 监督和处罚

 

  第三十九条  用人单位和参保人逾期不缴基本医疗保险费的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金。   

  第四十条  用人单位和参保人拖欠医疗保险费的,清缴所欠的医疗保险费后享受医疗保险待遇。
  第四十一条 用人单位应每季度向职工公布基本医疗保险费缴费情况。如因单位缓交、不交、少交保险费,造成职工不能正常享受基本医疗保险待遇的,职工有权向有关部门投诉。

  第四十二条 人力资源社会保障部门对定点医疗机构和定点药店每年进行一次全面评审。发现违反基本医疗保险有关规定的,视情节轻重,取消医疗保险约定项目,直至取消医疗保险定点资格。

  第四十三条 定点医疗机构的医务人员有下列行为之一者,社保机构除扣回不应由医疗保险基金支付的费用外,还可视情节轻重解除当事人的医疗保险处方权。

  1.不认真查验身份,将非医疗保险对象的医疗费用,记入医疗保险帐内;
  2. 将应由个人自付的医疗费用,记入统筹基金帐内;
  3. 非法替换药品;
  4. 利用各种手段,非法获得统筹基金的;
  5. 不执行诊疗常规,不坚持出入院标准,将不符合入院条件的病人收入院治疗;或任意延长病人住院时间,采用病人挂名住院,做假病历行为的;
  6. 扩大病种范围的;
  7. 违反其它有关规定的。

  第四十四条 参保人负有下列行为之一者,社保机构除追回所发生的医疗费用外,并视情节轻重,予以教育、通报批评;构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。
  1. 私自伪造涂改处方、费用单据而多报冒领的;
  2. 将本人有效医疗证件转借他人就诊的。
  第四十五条 社保机构及其工作人员有下列行为之一者,视情节轻重,给予行政处分;构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。
  1. 未按规定将基本医疗保险费划入个人医疗帐户、基本医疗统筹基金帐户的;
  2. 贪污、挪用基本医疗保险基金的;
  3. 擅自减免或者增加用人单位和职工应缴纳的基本医疗保险费的;
  4. 在收缴医疗保险费、审核、报销、支付医疗费用时,徇私舞弊、损公肥私的;
  5. 用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的。

 

   第七章 附则

  第四十六条 国家公务员在参加基本医疗保险后,可再享受医疗补助。医疗补助办法由人力资源社会保障部门会同财政部门制定。各县(市、区)医疗补助办法由县(市、区)人力资源社会保障部门会同财政部门制定,并报上级主管部门审核后,由县级政府批准执行。

  第四十七条 引入市场机制,鼓励商业保险公司经办大额医疗补助等补充医疗保险,解决参保人基本医疗保险起付线以上、国家规定的最高支付限额以内个人负担的医疗费用,或者超过基金年度最高支付限额等医疗费用。

  补充医疗保险的资金来源可以由统筹基金、单位、参保人等渠道解决,具体办法由人力资源社会保障部门会同财政部门拟订,报经市政府同意后实施。

  有条件的企业可以建立企业补充医疗保险,择优选择商业保险等金融机构管理运营企业补充医疗保险基金。所需经费在职工工资总额5%标准内的部分可按规定从成本中列支。

  第四十八条 本暂行规定由市人力资源和社会保障局负责解释。
  第四十九条 本暂行规定自201311日起实施,原市政府《印发<汕尾市城镇职工基本医疗保险暂行规定(修订)>的通知》(汕府〔201067号)同时废止。



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